更好的治疗方式让更多的患者受益2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（简称《意见》)，部署了公立医院高质量发展的6项重点任务，并将加强临床专科建设放在重要位置，提出要以专科发展带动诊疗能力和水平提升。

　　近日，由健康报社主办的“赋能行动”医疗机构专科标准化建设推进会议在北京以线上方式举行。会上，来自全国多个地区的专家学者齐聚一堂，共同探讨乳腺癌治疗的新技术、新策略。

　　绝经前/围绝经期乳腺癌患者一般指60岁以下，还没有自然绝经的患者，也包含一部分预后更差的40岁以下年轻乳腺癌患者。近年来，绝经前乳腺癌患者在我国的占比逐渐升高，占我国乳腺癌患者总数的62.9%，其中，HR阳性、HER2阴性的绝经前/围绝经期乳腺癌患者占53%。绝经前乳腺癌患者与绝经后患者相比，肿瘤异质性更高，恶性程度更高，预后更差，且对生活质量有较高要求。与老年患者相比，年轻患者承担了更多的社会角色，接受放化疗会对患者身心造成影响，需要肿瘤科、放疗科、妇科等给予更多关注。

　　尽管内分泌治疗是乳腺癌治疗的重要一环，对于激素受体阳性的早期乳腺癌患者来说，使用卵巢功能抑制剂（OFS）不仅能够抑制雌激素水平升高，更重要的是，这相当于切断了一条乳腺癌细胞生长发育的路径，对消灭癌细胞、延长生存期帮助巨大。但我国早期乳腺癌靶向药物的可及性并不高。2014年之前，使用内分泌治疗的患者比例仅为12%，32.9%的50岁以下乳腺癌患者使用OFS加芳香化酶抑制剂（AI）治疗。

　　目前，国内外的临床研究中，关于年轻患者的研究较少，对于绝经前患者的循证医学依据不多，也没有针对性的治疗方案。在临床研究对绝经前乳腺癌患者普遍关注不足的形势下，针对绝经前/围绝经期乳腺癌患者的monaleesa-7研究结果显示，使用瑞波西利CDK4/6抑制剂患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均出现显著延长，并且入组患者的生活质量也有很好的提高。瑞波西利CDK4/6抑制剂在绝经前/围绝经期乳腺癌治疗中，表现出了快速缩瘤、提高生存率、安全耐受、提高生活质量等特征。

　　细胞周期失控是肿瘤发展过程中最具标志性的特征，很多药物都聚焦于对细胞周期进行调控，帮助细胞恢复正常的细胞周期，或者阻止细胞增殖和生长。从药学的角度来说，CDK4/6抑制剂能够靶向阻断肿瘤细胞的DNA合成，阻止细胞分裂及增殖，恢复细胞周期的正常调控，从而抑制肿瘤增长。乳腺癌的异质性高，临床特征、恶性程度、预后影响因素各不相同。因此，乳腺癌的治疗也从最早的“一刀切”模式转变为依据不同的病理学分型选择不同的治疗方案，并开启了靶向治疗、免疫治疗等个体化精准治疗模式的应用。

　　临床使用过程中，哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利作为不同的CDK4/6抑制剂药物，区别很大。结构上的差异所带来的对激酶的选择性差异等，会影响药物的有效性和安全性。

　　相对于哌柏西利和阿贝西利，瑞波西利能够有效诱导癌细胞老化并抑制细胞增殖，受食物影响更小，使用更加方便，也不容易因不良事件发生而导致患者停药。

　　在圆桌讨论环节，参会嘉宾就肿瘤药物的分级管理，乳腺癌治疗药物的合理应用等话题展开探讨。

　　从临床角度出发，药物的选择要考虑几个方面。一是能够符合临床适应证，二是药物的效果以及不良反应。从患者实际情况出发，哪种药物更适合患者情况、更加经济有效，才是临床主要考虑的问题。使用CDK4/6抑制剂后，患者体内的血药浓度达到峰值的速度更快，半衰期更长，使得它在所有药物中脱颖而出。

　　从药学的角度关注乳腺癌治疗，有效性和安全性是首要的，经济性是次要的。具体到CDK4/6抑制剂的临床使用，还是要与传统药物以及其他同类治疗手段进行安全性、有效性和经济性方面的比较，选择更加适合患者的药物。

　　内分泌治疗是乳腺癌全身治疗的主要手段之一，引入CDK4/6抑制剂进行联合治疗，从作用机制来看，可以高效精准地抑制乳腺癌细胞中的两个激酶的通路；从机理上来说，与内分泌有协同作用，可以延缓耐药性，是非常好的治疗选择。药师也可以从安全、经济、有效、创新、适应和可及性六个方面对CDK4/6抑制剂进行相关评价，为临床用药选择提供相关依据，同时进行分级管理，为临床应用提供管控方面的支持。

　　肿瘤药物分级管理主要基于独、新、贵三个方面。广西医科大学第一附属医院作为广西药学会循证药学专业委员会的牵头单位，制作了肿瘤药物分级管理的专家共识，体现了广西特色。肿瘤药物分级管理中，参考2021年广西的人均居民收入水平，结合医保报销比例作为“贵”的标准；“新”则按照新药上市之后的监测期，制定了广西版的肿瘤药物分级目录，根据基层医疗机构的需求设置处方权限分级。

　　在临床上，药物的引入和评价不仅要从价格方面进行考虑，还要从安全、经济、有效、创新、适应和可及性六个维度进行评价。乳腺癌作为女性发病率最高的疾病，对患者的生活质量和社会活动都会带来影响，如果能够取得比较好的疗效，对乳腺癌患者的生活和工作，都能够带来很大帮助。瑞波西利CDK4/6抑制剂要在临床大规模应用，还需要医保政策的支持，才能使更多的患者获益。

　　从药学层面需要考虑的是，当瑞波西利和其他药品合用时，是否会影响到药物分布以及血药浓度，用药是否需要根据不同的强度进行减量或进行药品调整。我们要综合考量患者的实际情况，把最安全的药品给患者使用，尽可能与医生团队一起，把患者照顾得更好。

　　药物的不良反应与它的作用机制是密切相关的。激酶的作用不一致也导致了哌柏西利、达尔西利、阿贝西利和瑞波西利四种药物的疗效产生了差异，药物的精准性越低，造成的不良反应也会越大，这也是我们在临床上需要高度关注的问题。

　　肿瘤新药蓬勃发展，针对同一个靶点会有很多药品上市。针对这种情况，药师不仅要了解药品的结构、药理特性，也要了解药品临床试验，关注医生所需，与医生一同成长。药师还要关注药品的有效性、安全性、经济性，结合疗效和安全性给患者推荐使用不同的CDK4/6药品。

　　目前，内分泌治疗是HR阳性患者的首要治疗手段。乳腺癌治疗从最初通过手术切除，到抗雌激素治疗药物面世，再到CDK4/6抑制剂，治疗方式一步步变得更精准、更体贴。从晚期到早期，再到辅助治疗，CDK4/6抑制剂为临床提供了更有效的个体用药选择。期待通过相关临床研究，CDK4/6抑制剂在早期乳腺癌的应用能有更广阔的前景。